쇼크 치료의 첫 단추: 왜 노르에피네프린이 바소프레신보다 우선될까?

혹시 생명이 위급한 쇼크 환자에게 어떤 약물을 사용해 혈압을 올리는지, 그리고 그 약물을 사용하는 순서에 특별한 이유가 있는지 궁금하신가요? 오늘 바로 그 핵심적인 질문, 왜 노르에피네프린을 바소프레신보다 먼저 사용하는지에 대해 심층적으로 파헤쳐 보겠습니다.

패혈성 쇼크와 같은 위급 상황에서 혈압을 안정시키는 것은 매우 중요합니다. 이때 노르에피네프린은 강력하고 예측 가능한 효과와 상대적으로 적은 부작용으로 인해 전 세계 치료 지침에서 1차 선택 약물로 확고히 자리 잡고 있으며, 바소프레신은 이를 보조하는 중요한 역할을 담당합니다.

 

패혈성 쇼크(Septic Shock)와 같이 심각한 저혈압이 발생하면 우리 몸의 장기로 충분한 혈액이 공급되지 않아 생명이 위험해집니다. 이때 혈관을 수축시켜 혈압을 높이는 약물인 '혈관수축제(Vasopressor)' 투여가 필수적입니다. 여러 혈관수축제 중에서도 노르에피네프린과 바소프레신이 대표적인데요, 임상 현장에서는 명확한 이유에 근거하여 노르에피네프린을 첫 번째로, 그리고 바소프레신을 두 번째 옵션으로 사용하는 것이 표준 치료로 자리 잡았습니다.

쇼크 치료의 첫 단추

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노르에피네프린: 1차 선택 혈관수축제인 이유

노르에피네프린이 쇼크 치료의 '선발 투수'로 나서는 이유는 명확합니다. 바로 효과와 안전성 측면에서 가장 균형 잡힌 약물이기 때문입니다.

• 강력하고 예측 가능한 작용 기전: 노르에피네프린은 주로 알파-1(α-1) 아드레날린 수용체에 작용하여 전신의 혈관을 강력하게 수축시킵니다. 이를 통해 효과적으로 혈압을 상승시킵니다. 동시에 심장 박동수와 수축력에 영향을 주는 베타-1(β-1) 수용체에도 약간의 작용을 하여 심박출량을 유지하거나 소폭 증가시키는 긍정적인 효과를 냅니다.
• 풍부한 임상 데이터와 가이드라인: 수많은 대규모 임상 연구를 통해 노르에피네프린은 다른 혈관수축제(특히 도파민)에 비해 사망률을 개선하고 부정맥과 같은 심각한 부작용 발생률이 낮다는 점이 입증되었습니다. 이러한 강력한 근거를 바탕으로 '패혈증 생존 캠페인(Surviving Sepsis Campaign)'을 비롯한 전 세계 주요 치료 가이드라인에서는 패혈성 쇼크 환자에게 노르에피네프린을 1차 약물로 강력히 권고하고 있습니다.

"노르에피네프린은 알파-1 아드레날린 수용체에 강력하게 작용하여 효과적으로 혈관을 수축시키고, 심장에 부담을 주는 베타-1 효과는 상대적으로 적어 쇼크 환자의 혈압을 안정시키는 데 가장 이상적인 약물 중 하나로 평가받는다."

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바소프레신: 강력한 조력자의 역할

그렇다면 바소프레신은 어떤 약물일까요? 바소프레신은 노르에피네프린과는 전혀 다른 경로로 작용하는 강력한 혈관수축제입니다.

• 독특한 작용 기전: 바소프레신은 V1 수용체에 작용하여 혈관을 수축시킵니다. 이는 아드레날린 수용체를 통하지 않기 때문에, 노르에피네프린의 효과가 충분하지 않을 때 추가적인 혈압 상승 효과를 기대할 수 있습니다. 특히 패혈성 쇼크 환자는 체내 바소프레신 농도가 상대적으로 부족한 '상대적 바소프레신 결핍' 상태에 빠지기 쉬워, 외부에서 보충해주는 것이 이론적으로도 효과적입니다.
• 노르에피네프린 용량 감소 효과: 고용량의 노르에피네프린은 손가락이나 발가락 끝의 혈관을 과도하게 수축시켜 허혈성 손상을 유발할 수 있습니다. 이때 저용량의 바소프레신을 함께 투여하면, 목표 혈압을 달성하면서 노르에피네프린의 필요 용량을 줄일 수 있습니다. 이를 '카테콜아민 보존 효과(catecholamine-sparing effect)'라고 하며, 고용량 노르에피네프린의 부작용을 줄이는 데 도움이 됩니다.

"패혈성 쇼크 환자들은 '상대적 바소프레신 결핍' 상태에 빠지는 경우가 많습니다. 이때 외부에서 바소프레신을 보충해주면 노르에피네프린만으로는 부족했던 혈압 상승 효과를 얻을 수 있습니다."

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노르에피네프린 vs. 바소프레신 비교

구분 항목	노르에피네프린 (Norepinephrine)	바소프레신 (Vasopressin)
주요 작용 수용체	알파-1 (α-1), 베타-1 (β-1) 아드레날린 수용체	V1 수용체
임상적 역할	1차 선택 혈관수축제	2차 보조 혈관수축제
주요 장점	신속하고 강력한 혈압 상승, 풍부한 임상 근거	노르에피네프린과 다른 기전, 노르에피네프린 용량 감소
주요 고려사항	고용량 사용 시 말초 허혈, 부정맥 위험	단독 1차 사용 근거 부족, 장기 허혈 가능성

 

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결론: 최적의 팀플레이를 위하여

쇼크 치료에서 노르에피네프린과 바소프레신의 사용 순서는 마치 스포츠팀의 전략과 같습니다. 가장 믿을 수 있고 검증된 에이스(노르에피네프린)를 먼저 내보내 경기의 주도권을 잡고, 상황이 여의치 않을 때 강력한 조커(바소프레신)를 투입해 승리를 굳히는 것과 같습니다. 노르에피네프린으로 혈압을 우선 안정시키고, 필요시 바소프레신을 추가하여 시너지 효과를 내고 부작용을 줄이는 현재의 치료 전략은 수많은 연구와 임상 경험을 통해 정립된 가장 효과적이고 안전한 방법입니다.

Q & A

1. Q: 노르에피네프린만으로 혈압이 오르지 않으면 어떻게 하나요? A: 바로 그때가 바소프레신을 추가하는 대표적인 시점입니다. 노르에피네프린의 용량을 계속 증량하는 것보다, 저용량의 바소프레신을 추가하여 혈압 목표치(보통 평균동맥압 65mmHg 이상)를 달성하는 것이 더 효과적이고 안전할 수 있습니다.
2. Q: 바소프레신을 처음부터 사용하면 안 되나요? A: 현재까지의 연구 결과, 바소프레신을 1차 약물로 단독 사용하는 것이 노르에피네프린보다 더 우수하다는 임상적 근거가 부족합니다. 따라서 표준 치료 지침에서는 권장되지 않습니다.
3. Q: 노르에피네프린 외에 다른 1차 선택 약물은 없나요? A: 과거에는 도파민도 사용되었으나, 여러 연구에서 노르에피네프린에 비해 부정맥 발생 위험이 높고 사망률 개선 효과가 부족한 것으로 나타나 현재는 특별한 경우(예: 심한 서맥 동반)를 제외하고는 1차 약물로 잘 사용되지 않습니다.
4. Q: 두 약물의 대표적인 부작용은 무엇인가요? A: 노르에피네프린은 심계항진, 부정맥, 고혈압, 그리고 고용량에서 손발 끝의 혈액순환 장애로 인한 조직 괴사가 나타날 수 있습니다. 바소프레신 역시 과도한 혈관 수축으로 심장이나 장기의 허혈을 유발할 수 있습니다.
5. Q: 모든 쇼크 환자에게 이 순서가 동일하게 적용되나요? A: 패혈성 쇼크, 심인성 쇼크, 신경인성 쇼크 등 쇼크의 원인에 따라 약물 선택이 달라질 수 있습니다. 하지만 혈관이 비정상적으로 확장되는 것이 주된 문제인 '분배성 쇼크(distributive shock)', 특히 패혈성 쇼크에서는 노르에피네프린을 1차로 사용하는 것이 표준입니다.

 

참고 자료 (Reference)

• Evans, L., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063-e1143.
• Russell, J. A., et al. (2008). Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. New England Journal of Medicine, 358(9), 877-887.
• 대한중환자의학회 (Korean Society of Critical Care Medicine). 성인 패혈증 및 패혈성 쇼크 관리 임상진료지침.