내 약값의 일부를 돌려받는다? 위험분담제(RSA) 환급 프로그램의 모든 것

혹시 값비싼 신약 치료를 받으면서 '내가 낸 약값의 일부를 돌려받을 수 있다'는 사실, 알고 계셨나요? 특히 고가의 항암제나 희귀질환 치료제를 사용하는 환자분들이라면 꼭 알아두셔야 할 제도인데요. 오늘은 바로 이 위험분담제(RSA) 환급 프로그램에 대해 깊이 있게 파헤쳐 보겠습니다.

내 약값의 일부를 돌려받는다? 위험분담제(RSA) 환급 프로그램의 모든 것

위험분담제(RSA)란 무엇일까요?

신약이 개발되어도 그 효과나 재정에 미치는 영향이 불확실할 경우, 건강보험 적용이 쉽지 않습니다. 환자 입장에서는 그림의 떡일 수밖에 없죠. 이러한 문제를 해결하기 위해 도입된 제도가 바로 위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA)입니다.

 

위험분담제란, 신약의 불확실성(위험)을 정부(국민건강보험공단)와 제약회사가 함께 나누어 부담하는 제도입니다. 즉, 약의 효과가 기대에 미치지 못하거나, 예상보다 건강보험 재정 지출이 커질 경우 그 부담의 일부를 제약회사가 나누어 지는 것이죠. 이를 통해 환자들은 최신 신약에 대한 접근성을 높이고, 정부는 건강보험 재정의 지속가능성을 확보할 수 있습니다.

"위험분담제는 대체 치료법이 없거나 치료 효과가 현저히 개선된 신약에 대한 환자의 접근성을 높이고 건강보험 재정의 불확실성을 줄이기 위해 운영되는 제도이다." - 국민건강보험공단

 

이 제도는 주로 생존을 위협하는 심각한 질환(예: 암, 희귀질환)에 사용되는 고가의 약제에 적용됩니다. 현재는 다양한 유형의 위험분담제가 운영되고 있는데, 그중 환자들이 직접 혜택을 체감할 수 있는 것이 바로 '환급형' 프로그램입니다.

핵심! '환급형' 위험분담제 프로그램 알아보기

'환급형' 위험분담제는 환자가 의료기관과 약국에 약값을 모두 지불하고 나면, 추후에 제약회사가 계약된 조건에 따라 환자가 부담한 금액의 일부(환급률)를 다시 돌려주는 방식입니다.

 

[위험분담제(RSA) 환급 절차]

1. 의료기관 진료: 환자는 병원에서 RSA 대상 의약품을 처방받습니다.
2. 약제비 전액 지불: 환자는 약국에서 약값 전액(급여 본인부담금 + 비급여)을 우선 지불합니다.
3. 환급 신청: 환자 또는 대리인이 제약회사가 운영하는 환급 프로그램을 통해 환급을 신청합니다. (보통 제약회사와 계약된 별도의 위탁업체나 프로그램을 통해 진행됩니다.)
4. 환급금 지급: 제약회사는 신청 서류를 검토한 후 계약된 환급률에 따라 환자의 계좌로 직접 환급금을 지급합니다.

"환급형 위험분담제는 실제 청구액이 사전 합의된 총액을 초과할 경우, 초과분의 일정 비율을 제약사가 건보공단에 환급하는 총액제한형과는 달리, 환자 본인부담금의 일부를 직접 환자에게 돌려주는 방식이다." - 건강보험심사평가원

 

이 과정을 통해 환자는 고가의 신약 치료에 대한 경제적 부담을 크게 덜 수 있습니다. 예를 들어, 환자 본인부담금이 100만 원이고 계약된 환급률이 50%라면, 환급 신청을 통해 50만 원을 돌려받게 되는 것입니다.

 

다만, 이 환급 프로그램은 환자가 직접 신청해야만 받을 수 있다는 점을 꼭 기억해야 합니다. 병원이나 약국에서 알아서 챙겨주는 것이 아니므로, 내가 처방받은 약이 RSA 대상인지 확인하고, 해당 제약사의 환급 프로그램을 통해 잊지 말고 신청하는 것이 매우 중요합니다. 대상 약품 여부와 신청 방법은 처방받는 병원의 담당 의사, 간호사 또는 약사에게 문의하면 가장 정확하게 안내받을 수 있습니다.

 

Take home message:

1. 위험분담제(RSA)는 고가 신약의 치료비 부담을 정부와 제약회사가 나누어 환자의 접근성을 높이는 제도입니다.
2. '환급형' 프로그램은 환자가 약값을 먼저 지불한 후, 제약회사에 직접 신청하여 본인부담금의 일부를 돌려받는 방식입니다.
3. 환급금은 자동으로 지급되지 않으므로, 처방받은 약이 대상인지 확인 후 반드시 환자 본인이 직접 신청 절차를 거쳐야 합니다.

 

참고 자료:

• 국민건강보험공단 (www.nhis.or.kr)
• 건강보험심사평가원 (www.hira.or.kr)
• 보건복지부 (www.mohw.go.kr) 보도자료