기관삽관 폐렴 환자가 메로페넴, 반코마이신에도 악화될 때 추가 고려할 항생제

중환자실(ICU)에서 기관삽관 후 폐렴(VAP, Ventilator-Associated Pneumonia) 환자가 메로페넴(Meropenem)과 반코마이신(Vancomycin)을 사용 중임에도 악화된다면, 몇 가지 가능성을 고려해야 합니다.

기관삽관 폐렴 환자가 메로페넴, 반코마이신에도 악화될 때 추가 고려할 항생제

 

📌 주요 원인

1. 다제내성 병원균(MDR Pathogens) 감염
2. 비정형 병원균(Atypical Pathogens) 감염
3. 항생제 실패(Antibiotic Failure)
4. 비감염성 원인(예: 폐렴이 아닌 폐부종, ARDS 등)

➡ 우선, 객담 배양(Gram stain, culture), 혈액 배양, 진균 배양, 바이러스 검사, 소변 항원 검사(레지오넬라) 등의 추가 검사를 통해 원인을 확인해야 합니다. 하지만 중증 환자에서 경험적 항생제 추가가 필요한 경우, 다음과 같은 항생제를 고려할 수 있습니다.

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1. 다제내성 그람음성균(MDR G-) 감염 고려 시

✅ 1) 카바페넴 내성 장내세균(CRE, Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae) 의심 시

메로페넴에도 반응하지 않는 경우, KPC(Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) 또는 MBL(Metallo-β-lactamase) 보유 CRE 감염 가능성을 고려해야 합니다.

📌 추가 고려할 항생제

• 세프타지딤-아비박탐(Ceftazidime-Avibactam) → KPC 감염에 효과적
• 메로페넴-바보르박탐(Meropenem-Vaborbactam) → KPC 감염에 효과적
• 세페이데로콜(Cefiderocol) → MBL 포함 광범위 G- 커버

➡ KPC 감염이 의심되면 세프타지딤-아비박탐이 1차 선택이며, MBL 보유 균주는 세페이데로콜을 고려.

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✅ 2) 카바페넴 내성 Pseudomonas aeruginosa(CRPA) 감염 시

메로페넴 사용 중에도 Pseudomonas 감염이 악화된다면 카바페넴 내성 균주(CRPA) 감염 가능성이 있습니다.

📌 추가 고려할 항생제

• 세프트로잔-타조박탐(Ceftolozane-Tazobactam) → Pseudomonas aeruginosa에 강력한 활성
• 세프타지딤-아비박탐(Ceftazidime-Avibactam) → 일부 CRPA 균주에 효과적
• 세페이데로콜(Cefiderocol) → 다제내성 Pseudomonas 감염에서 효과적

➡ CRPA 감염이 의심되면 세프트로잔-타조박탐을 우선 고려, 추가 내성 확인 후 세페이데로콜을 선택 가능.

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✅ 3) 다제내성 Acinetobacter baumannii 감염 시

메로페넴에 반응하지 않는 MDR Acinetobacter 감염 시, 기존 항생제만으로 치료가 어렵습니다.

📌 추가 고려할 항생제

• 콜리스틴(Polymyxin E) 또는 폴리믹신B(Polymyxin B) → 광범위 내성 Acinetobacter 감염에서 최후의 선택
• 미노사이클린(Minocycline) 또는 티게사이클린(Tigecycline) → 일부 MDR Acinetobacter 감염에 사용
• 세페이데로콜(Cefiderocol) → Acinetobacter 포함 광범위 G- 커버

➡ 광범위 내성 Acinetobacter 감염에서는 콜리스틴 또는 세페이데로콜을 고려.

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2. 비정형 병원균(Atypical Pathogens) 감염 고려 시

✅ 1) 레지오넬라 폐렴(Legionella pneumophila) 감염 시

메로페넴과 반코마이신은 레지오넬라 폐렴에 효과적이지 않음.

📌 추가 고려할 항생제

• 목시플록사신(Moxifloxacin) 또는 레보플록사신(Levofloxacin) → Legionella 1차 치료제
• 아지스로마이신(Azithromycin) → 대체 치료제

➡ 소변 레지오넬라 항원 검사(Urine Legionella Ag test)를 시행하고, 의심될 경우 퀴놀론(목시플록사신 또는 레보플록사신) 추가 고려.

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✅ 2) Nocardia 감염 시

만성 기저 폐질환 환자에서 Nocardia 감염이 드물지만 가능성이 있음.

📌 추가 고려할 항생제

• TMP-SMX(Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Bactrim) → Nocardia 1차 치료제

➡ 기관지확장증, 면역저하 환자에서 Nocardia 의심 시 TMP-SMX 고려.

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3. 진균 감염(Fungal Infection) 가능성 고려 시

기존 항생제에도 반응하지 않으면 진균 감염 가능성 확인 필요 (혈액 배양, β-D-glucan 검사, 갈락토만난 검사 등).

📌 추가 고려할 항진균제

• 보리코나졸(Voriconazole) → Aspergillus 감염 의심 시
• 카스포펀긴(Caspofungin) 또는 미카펀긴(Micafungin) → Candida 감염 의심 시

➡ 장기 항생제 사용 후 호중구 감소 또는 면역저하 환자라면 항진균제 추가 고려.

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4. 결론: 언제 어떤 항생제를 추가할 것인가?

✅ 다제내성 그람음성균(MDR G-) 의심 시

1. KPC 보유 CRE 감염 → 세프타지딤-아비박탐, 메로페넴-바보르박탐
2. MBL 보유 CRE 감염 → 세페이데로콜
3. CRPA(카바페넴 내성 Pseudomonas) → 세프트로잔-타조박탐, 세페이데로콜
4. MDR Acinetobacter → 콜리스틴, 세페이데로콜

✅ 비정형 병원균(Atypical Pathogens) 의심 시

1. 레지오넬라 폐렴 → 목시플록사신, 레보플록사신, 아지스로마이신
2. Nocardia 감염 → TMP-SMX

✅ 진균 감염(Fungal Infection) 의심 시

1. Aspergillus 감염 → 보리코나졸
2. Candida 감염 → 카스포펀긴, 미카펀긴

📌 즉, VAP 환자가 메로페넴+반코마이신에도 악화된다면, 객담 및 혈액 배양 결과를 확인하며 다제내성균, 비정형 병원균, 진균 감염 가능성을 고려하고 적절한 항생제를 추가해야 합니다. 🚨