감염성 심내막염(infective endocarditis, IE) 환자에서 뇌경색이 발생하는 가장 흔한 원인은 septic emboli입니다. 이는 감염된 판막에서 떨어져 나온 세균 덩어리가 뇌혈관을 막아 발생하는 경색으로, 전형적인 혈전성 뇌경색과는 병태생리가 다릅니다. 그렇다면 이런 경우에도 일반 뇌경색처럼 항응고 치료를 해야 할까요? 오늘은 이 주제에 대해 최신 가이드라인과 임상 데이터를 바탕으로 알아보겠습니다. 🧠🩸
1. Septic Emboli란 무엇인가요?
Septic emboli는 감염된 심장 판막에서 떨어져 나온 세균과 혈전 혼합물이 혈류를 따라 이동해, 주로 뇌나 폐, 신장, 비장 등의 혈관을 막는 현상을 말합니다. 뇌혈관을 막게 되면 뇌경색이 발생하고, 때로는 뇌농양이나 출혈성 전환(hemorrhagic transformation)으로 진행될 수 있습니다.
2. Septic emboli에 의한 뇌경색, 특징은?
- 출혈성 경향이 높음: 감염된 혈관벽이 약해져 출혈 가능성이 큽니다.
- 항생제 반응성이 중요: 적절한 항생제 투여만으로도 병변의 안정화 가능
- 항응고 치료가 출혈을 악화시킬 수 있음
- 심내막염의 활동성에 따라 재색전 위험이 존재
3. 항응고 치료, 해야 할까?
🚫 대부분의 경우 권장되지 않습니다.
▶ 주요 가이드라인 정리
| 가이드라인 | 항응고제 사용 권고 |
|---|---|
| AHA/ASA (미국심장학회/뇌졸중학회) | 출혈 위험으로 인해 초기 항응고제 사용은 권장되지 않음 |
| ESC (유럽심장학회) | 감염성 심내막염 환자의 항응고는 신중하게 제한적으로 사용 |
| 대한신경과학회/감염학회 | 항응고제는 대개 피해야 하며, 필요 시 혈액학 전문의와 협의 |
📌 즉, septic emboli에 의한 뇌경색은 일반적인 허혈성 뇌경색과는 달리 항응고 치료의 이점보다 위험이 클 수 있습니다.
4. 예외적인 상황은 있을까?
일부 특수 상황에서는 신중한 고려 하에 항응고제 사용이 검토될 수 있습니다:
- 기계 판막이 있는 환자에서 이미 항응고제를 사용 중일 경우
- 심방세동 등 다른 뚜렷한 혈전 위험 요인이 동반된 경우
- 경색 발생 수주 후, 병변 안정화가 확인되고, 출혈 위험이 낮은 경우
그러나 이 경우에도 항응고제 시작 시기는 최소 1~2주 이상 경과 후, 영상학적 안정성 확인 후 결정하는 것이 원칙입니다.
5. 실제 임상 예시 👨⚕️
55세 남성, 감염성 심내막염으로 치료 중이던 중 우측 편마비 발생. MRI 상 좌측 중대뇌동맥(MCA) 영역 뇌경색 확인. 병변 일부는 출혈성 변화를 보임.
이 경우 항응고제는 투여하지 않고, 적절한 항생제를 유지하면서 뇌압 조절과 감염 조절을 우선합니다. 출혈 위험이 높기 때문에 항응고 치료는 금기입니다.
Q&A: Septic Emboli와 항응고 치료
Q1. 모든 뇌경색에 항응고제를 쓰는 거 아닌가요?
A. 아닙니다. Septic emboli는 감염과 관련된 색전이므로 일반 혈전과 달리 출혈 위험이 매우 높아 항응고제 사용이 위험할 수 있습니다.
Q2. 이미 와파린을 쓰고 있는 기계 판막 환자는 어떻게 하나요?
A. 갑작스런 중단보다는 INR을 목표 하한선으로 조절하며, 뇌영상 모니터링을 병행합니다.
Q3. 경색이 출혈로 변하면 어떻게 하나요?
A. 항응고제는 반드시 중단하며, 필요 시 신경외과 협진 및 출혈 관리가 우선입니다.
Q4. 항혈소판제는 사용해도 되나요?
A. 항혈소판제도 출혈 위험이 있어 일반적으로 초기에는 권장되지 않습니다.
Q5. 언제부터 항응고제를 다시 시작할 수 있나요?
A. 뇌영상에서 출혈 소견이 사라지고 병변이 안정화된 후, 최소 1~2주 경과 후 신중히 재개할 수 있습니다.
참고 문헌
- Baddour LM et al. (2015). Infective Endocarditis: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications. Circulation.
- AHA/ASA Stroke Guidelines (2021).
- ESC Guidelines on Infective Endocarditis (2023).
- Uptodate: Antithrombotic therapy in infective endocarditis.
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