베카론(Vecuronium) 투약 오류로 인한 의료사고 사례

베카론(Vecuronium)은 수술 중 근육 이완을 위해 사용되는 강력한 신경근 차단제입니다. 그러나 이 약물이 잘못 투여되면 호흡 마비를 유발하여 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 실제로 국내외에서 베카론의 투약 오류로 인한 의료사고가 발생한 사례들이 있습니다. 이 글에서는 대표적인 사례들을 살펴보고, 이러한 사고를 예방하기 위한 방안을 제시하겠습니다.

베카론(Vecuronium) 투약 오류로 인한 의료사고 사례

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🇰🇷 국내 사례: 내시경 후 베카론 오투약으로 인한 식물인간 상태

2013년, 수원시의 한 건강검진센터에서 내시경 검사를 받은 42세 여성 환자가 검사 후 목 근육의 통증을 호소하자, 의료진은 근육이완제를 투여하기로 결정했습니다. 간호사는 약물 정보 검색을 통해 '베카론'을 근육이완제로 확인하고 의사에게 전달했으며, 의사는 이를 처방하였습니다. 그러나 베카론은 호흡근육을 이완시키는 약물로, 인공호흡기 없이 투여할 경우 호흡곤란을 일으킬 수 있습니다.

결과적으로 환자는 약물 투여 직후 호흡곤란을 일으켰고, 응급조치를 받았으나 식물인간 상태에 빠졌습니다. 법원은 의료진의 주의의무 위반을 인정하여 의사에게 벌금 500만 원, 간호사들에게 각각 벌금 100만 원과 50만 원을 선고하였습니다. 또한, 의료진은 환자 가족에게 17억 원의 손해배상금을 지급하였습니다 

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🇺🇸 해외 사례: 미국 간호사의 베카론 오투약으로 인한 환자 사망

2017년, 미국 테네시주 내슈빌의 밴더빌트 대학병원에서 간호사 RaDonda Vaught는 환자에게 진정제인 Versed(미다졸람)를 투여하려 했으나, 자동 약물 분배기에서 'VE'를 입력하여 베카론을 선택하고 이를 투여하였습니다. 베카론은 호흡근육을 마비시키는 약물로, 환자는 호흡 정지 상태에 빠져 뇌사에 이르렀습니다.

Vaught는 자신의 실수를 인정하였고, 병원은 그녀를 해고하였습니다. 이후 법원은 그녀에게 과실치사 및 장애인 학대 혐의로 유죄 판결을 내렸으며, 3년의 보호관찰형을 선고하였습니다

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⚠️ 베카론 투약 오류의 주요 원인

원인	설명
약물명 유사성	Versed와 Vecuronium은 이름이 비슷하여 혼동 가능성이 높음
약물 외형 유사성	베카론과 다른 약물이 포장이나 색상이 유사하여 시각적 혼동 발생
자동 약물 분배기 오작동	약물 검색 시 유사한 이름의 약물이 함께 표시되어 선택 오류 발생
지식 부족	베카론의 작용과 부작용에 대한 의료진의 이해 부족

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🛡️ 예방을 위한 권고 사항

• 약물명과 포장 구분 강화: 유사한 이름이나 포장을 가진 약물은 색상이나 라벨을 명확히 구분하여 혼동을 줄여야 합니다.
• 자동 약물 분배기 개선: 약물 검색 시 유사한 이름의 약물이 함께 표시되지 않도록 시스템을 개선해야 합니다.
• 의료진 교육 강화: 베카론과 같은 고위험 약물에 대한 교육을 정기적으로 실시하여 약물의 작용과 부작용에 대한 이해를 높여야 합니다.
• 투약 전 이중 확인: 약물 투여 전, 두 명 이상의 의료진이 약물명, 용량, 환자 정보를 확인하는 절차를 마련해야 합니다.

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❓ 자주 묻는 질문 (Q&A)

Q1. 베카론은 어떤 상황에서 사용되나요?
A1. 베카론은 수술 중 근육 이완이 필요할 때, 특히 인공호흡기 사용이 동반되는 상황에서 사용됩니다.

Q2. 베카론을 잘못 투여하면 어떤 증상이 나타나나요?
A2. 호흡근육 마비로 인해 호흡곤란, 호흡 정지, 심하면 사망에 이를 수 있습니다.

Q3. 베카론과 비슷한 이름의 약물이 있나요?
A3. 예, Versed(미다졸람)와 이름이 유사하여 혼동의 위험이 있습니다.

Q4. 베카론 투약 오류를 방지하기 위한 시스템이 있나요?
A4. 자동 약물 분배기, 바코드 시스템, 이중 확인 절차 등이 있으며, 이를 통해 오류를 줄일 수 있습니다.

Q5. 의료진의 투약 오류에 대한 법적 책임은 어떻게 되나요?
A5. 환자에게 중대한 피해를 입힌 경우, 업무상 과실치상 등의 혐의로 형사처벌을 받을 수 있으며, 민사상 손해배상 책임도 발생할 수 있습니다.