신기능이 나쁜 환자의 DVT 치료는 어떻게 해야 할까요?

심부정맥혈전증(DVT, Deep Vein Thrombosis)은 주로 다리 깊은 정맥에 혈전이 생기는 질환으로, 조기에 적절한 치료가 이뤄지지 않으면 폐색전증(Pulmonary Embolism)으로 진행되어 생명을 위협할 수 있습니다. 특히 신기능이 나쁜 환자, 즉 만성 신질환(CKD)을 동반한 환자에서의 DVT 치료는 매우 조심스럽게 접근해야 합니다. 오늘은 이런 고위험군 환자에서 어떤 치료 전략이 사용되는지 자세히 알아보겠습니다. 🩺

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1. 왜 신기능이 나쁘면 DVT 치료가 복잡할까요?

신장 기능이 감소하면 약물의 대사 및 배설이 느려져 일반적인 용량의 항응고제가 체내에 축적될 수 있습니다. 이는 출혈 위험을 높이며, 특히 신기능이 30ml/min 이하로 떨어진 경우(즉, CKD stage 4~5)에는 용량 조절 또는 약물 선택 자체가 달라져야 합니다.

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2. 대표적인 항응고제와 신기능에 따른 사용 주의사항

항응고제 종류	배설 경로	신기능 저하 시 조치
와파린 (Warfarin)	간 대사	신기능과 무관하게 사용 가능. INR 모니터링 필요.
리바록사반	66% 신장 배설	CrCl < 30ml/min 시 사용 권장되지 않음
아픽사반	27% 신장 배설	상대적으로 안전하나, CrCl < 15ml/min 시 주의
에독사반	50% 신장 배설	CrCl < 15ml/min 시 사용 금지
헤파린 (UFH)	간 대사, 일부 신배설	단기 사용 가능. aPTT 모니터링 필요
LMWH (엔녹사파린 등)	80% 신배설	CrCl < 30ml/min 시 감량 or UFH로 대체

📌 참고: 최근 가이드라인(NCCN 2024, KDIGO 2023)은 아픽사반을 상대적으로 안전한 NOAC으로 평가하고 있으며, 와파린은 신기능에 관계없이 사용 가능한 항응고제로 여겨지고 있습니다.

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3. 신기능 나쁜 환자에서 추천되는 치료 전략은?

✅ 초기 치료

• UFH(비분획 헤파린): 빠른 반감기와 간 대사 중심이므로 신기능이 저하된 환자에게 유리합니다.
• 헤파린 후 와파린 전환: 초기에는 헤파린으로 시작해 INR이 목표범위(2.0~3.0)에 도달하면 와파린으로 전환하는 방식이 전통적입니다.

✅ 장기 유지 치료

• 와파린이 가장 널리 사용됩니다. 하지만 주기적인 INR 모니터링이 필수입니다.
• 아픽사반은 선택 가능한 NOAC 중 하나로, 비교적 안전성이 입증되었습니다(RENAL-AF 연구, 2023).

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4. 실제 환자 사례 👨‍⚕️

저는 최근 70대 만성 신부전 환자분의 DVT 치료를 맡았습니다. 이 환자분은 크레아티닌 청소율이 20ml/min으로 매우 낮아 NOAC 사용이 어려웠습니다. 초기에는 UFH로 치료를 시작하고, 이후 와파린으로 전환했으며, 매주 INR을 체크하며 용량을 조절했습니다. 환자분은 현재까지 출혈 없이 잘 지내고 계십니다. 이처럼 치료는 환자 상태에 맞게 개별화되어야 합니다.

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5. 최신 연구 결과는?

• KDIGO 2023에서는 CKD stage 4~5 환자에서 NOAC은 권장되지 않으며, 와파린이나 UFH가 더 안전하다고 명시하고 있습니다.
• RENAL-AF 연구(2023)에서는 아픽사반이 와파린에 비해 출혈 위험이 낮고 효과는 유사하다는 결과가 나왔으나, CrCl 15ml/min 이하에서는 여전히 주의가 필요하다고 밝혔습니다.
• NEJM 2022 리뷰에 따르면, 환자 맞춤형 치료가 예후 개선에 중요하며, 주기적인 신기능 평가가 강조되고 있습니다.

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Q&A: 신기능 저하 환자의 DVT 치료에 대한 궁금증

Q1. NOAC은 신기능이 나쁘면 절대 사용하면 안 되나요?
A1. 아닙니다. 아픽사반은 CrCl ≥15ml/min일 경우 제한적으로 사용 가능합니다. 다만, 전문가 상담이 필요합니다.

Q2. 와파린은 안전한가요?
A2. 네, 간에서 대사되므로 신기능에 크게 영향을 받지 않으며, INR 모니터링을 병행하면 안전합니다.

Q3. 신기능이 일시적으로 나빠진 경우도 용량을 줄여야 하나요?
A3. 급성 신손상이 있는 경우에는 NOAC 사용을 중단하고 UFH 또는 와파린으로 전환하는 것이 안전합니다.

Q4. DVT 치료기간은 얼마나 해야 하나요?
A4. 일반적으로 3~6개월 치료 후 재평가합니다. 암 환자나 재발 위험이 높은 경우에는 장기 치료가 필요할 수 있습니다.

Q5. CKD 환자는 왜 DVT 발생 위험이 높나요?
A5. 신장질환 자체가 염증과 혈액응고를 촉진시키며, 혈류 정체와 투석 등도 위험 요인이 됩니다.