심한 대사성 산증에서 카테콜아민 승압제가 잘 듣지 않는 이유는?

중환자실에서 혈압이 급격히 떨어진 환자에게 카테콜아민 계열 승압제(예: 노르에피네프린, 에피네프린)를 투여하는 것은 매우 흔한 치료 전략입니다. 하지만 때때로, 심한 대사성 산증이 동반된 환자에게는 이러한 승압제가 기대만큼 작용하지 않는 상황이 발생합니다. 이는 단순히 약물 용량의 문제가 아니라, 산-염기 상태와 밀접한 관련이 있습니다. 🧪💔

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⚠️ 대사성 산증이란?

대사성 산증(metabolic acidosis)은 혈액 내 pH가 7.35 이하로 떨어지고, HCO₃⁻(중탄산염) 농도가 감소하는 상태를 의미합니다. 주로 젖산(lactic acid), 케톤체, 독성 물질, 또는 신장 기능 저하로 인해 산이 축적될 때 발생합니다.

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🔬 왜 승압제가 작동하지 않을까?

심한 대사성 산증(특히 pH < 7.2)에서 카테콜아민의 반응성이 떨어지는 주요 기전은 다음과 같습니다:

1. 수용체 민감도 감소

• β₁ 및 α₁ 아드레날린 수용체는 정상 pH에서 가장 잘 작용합니다.
• 산성 환경(pH↓)에서는 이 수용체들의 구조와 신호전달이 변화되어, 카테콜아민이 결합하더라도 충분한 효과를 발휘하지 못합니다.

2. 세포 내 칼슘 대사 이상

• 혈관 수축에는 세포 내 칼슘 유입이 중요한데, 산증에서는 칼슘 채널 기능이 억제되어 수축력 감소가 발생합니다.

3. 심근 기능 저하

• 산증은 심근 수축력 감소(심장억제 효과)를 유발하여, 승압제가 심박출량을 증가시키는 데에도 실패하게 만듭니다.

4. 내인성 카테콜아민 작용 억제

• 이미 혈중에 상승한 내인성 에피네프린, 노르에피네프린도 산증 상태에서는 작용이 둔화됩니다.

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🧪 예시: pH와 카테콜아민 반응성

pH 수준	승압제 반응성	설명
>7.3	정상 반응	수용체 기능 유지
7.1~7.3	부분 반응	약물 용량 필요 ↑
<7.1	반응 저하	고용량에도 혈압 반응 미미
<7.0	무반응 가능성	다른 치료 병행 필요

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💡 실제 임상에서의 접근

대사성 산증이 심한 환자에게 승압제가 듣지 않을 경우, 다음을 병행하거나 우선 고려해야 합니다:

1. 기저 원인 치료: 젖산산증 → 조직 관류 회복, DKA → 인슐린 투여
2. 중탄산나트륨 투여 (controversial):
   • pH < 7.1인 경우 일시적으로 투여 고려 가능
   • 단, 지나친 사용은 CO₂ 축적으로 오히려 산증 악화 가능
3. 혈액투석 또는 CRRT:
   • 신부전, 약물 중독 등에 효과적
4. 체액 및 산소 공급 최적화:
   • 산소 부족 자체가 젖산산증을 유발하므로 산소 포화도 확보가 중요

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📚 최신 연구 참고

• Kraut JA, Madias NE. Severe acidemia impairs cardiac response to catecholamines. Am J Kidney Dis. 2010.
• SCCM 2021 중환자 영양 및 약물 가이드라인에 따르면, pH < 7.1에서는 승압제의 효과가 뚜렷이 감소하며, 가능한 빨리 산-염기 교정을 병행해야 한다고 권고합니다.

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Q&A: 궁금한 점들

Q1. 승압제 용량을 늘리면 효과가 있지 않나요?
A1. 일시적으로 반응할 수 있지만, 산증이 심한 경우에는 고용량도 효과가 미미합니다.

Q2. 중탄산나트륨은 언제 사용하나요?
A2. pH가 7.1 이하일 때, 급성 교정을 목적으로 단기간 사용합니다.

Q3. 산증이 심할수록 모든 승압제가 안 듣나요?
A3. 대부분의 카테콜아민이 영향을 받지만, 바소프레신은 비교적 영향이 적습니다.

Q4. 바소프레신을 대안으로 사용할 수 있나요?
A4. 가능합니다. 산증에 덜 민감하기 때문에 보조제로 자주 사용됩니다.

Q5. 교정 후에는 반응성이 회복되나요?
A5. pH가 회복되면 수용체 기능도 회복되어 승압제 반응도 좋아집니다.